√ Ilmu Pengetahuan Teladan Surat Pernyataan

Ilmu Pengetahuan Teladan Surat Pernyataan

Contoh Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

No. KTP :
Tempat/Tgl lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan :

Bahwa, pada tanggal 20 Juli 2014 aku mendapatkan uang untuk modal Pembentukan Usaha Koperasi Simpan Pinjam sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) dari saudara :

N a m a                        :

No. KTP                     :

Tempat/Tgl lahir           :

Pendidikan Terakhir     :

Alamat                        :

Dalam hal ini bersedia akan mengembalikan uang tersebut pada tanggal 3 Februari 2015;
Bahwa, hingga dengan tanggal jatuh tempo tersebut ternyata aku belum mempunyai kemampuan untuk mengembalikan uang tersebut kepada saudara......;
Bahwa dengan ini aku memohon dispensasi kepada saudara..... supaya diberi perpanjangan jangka waktu mengembalikan uang tersebut hingga dengan tanggal 3 April 2015;
Bahwa dalam hal aku tidak sanggup mengembalikan uang tersebut hingga dengan perpanjangan jangka waktu sebagaimana dimaksud pada butir 3 (tiga), maka aku bersedia mempertanggungjawabkan perbuatan aku secara hukum;

Demikian Surat Pernyataan ini aku perbuat dengan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya unsur paksaan ataupun tekanan dari pihak manapun.